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《中医伤科按摩学》【第七章】第三节 腰部病症【检查与体征】


1、体检 包括对姿势、运动、压痛点和神经系统的检查。

(1)立位检查 主要是对姿势、运动方向、范围和步态的观察,了解是否进行动受限或病理步态。

(2)坐位检查 主要对棘突顺列、棘间隙及筋肉情况的触压,以了解其变化情况。

(3)仰卧位检查 包括扳颈压胸试验,腹部触诊(腹肌的检查),屈髋试验,直腿抬高试验,直腿抬高加强试验,“4”字试验,床边试验,拇趾跖屈、背伸试验,下肢腱反射及痛觉的检查,下肢的长短及肌肉萎缩的测定等。

(4)侧卧位检查 在病人翻身之际顺势进行,包括骨盆挤压试验、阔筋膜紧张试验髋外展肌力的测定等。

(5)俯卧位检查 包括对国绳肌肌力的测定、梨状肌、紧张试验、提腿试验、根臀试验和寻找压痛点及触摸局部筋肉的情况。

寻找压痛点是伤科检查中极为重要的环节。腰部压痛点最明显之处,往往是病变所在部位,故须认真检查,不可忽视、省略。

寻找压痛点的方法:嘱病人俯卧位(腹前部垫枕,常用于检查浅压痛),腰部肌肉放松。术者用拇指稳而有力地、由轻到重向深部按压,同时注意观察病人表情及身体的移动,并询问其是否感到疼痛。一般情况下,可在腰部找到几个压痛点,然后再确定其中压痛最明显的一点或两点。在痛点上按压时,除注意局部疼痛外,还应注意是否引起下肢疼痛。

压痛点多位于肌肉、韧带或筋膜的附着处。临床上常见于骶棘肌、棘上韧带、棘间韧带、后关节、骶髂关节、腰椎横突尖部等处。为了避免遗漏,可按各部位循序进行。一般检查次序为:

脊肋角 明显压痛,可能为泌尿系统疾患或第一腰椎横突损伤。由脊肋角向下,压迫各个腰椎横突和覆盖其上的骶棘肌。轻压痛,为骶棘肌劳损或腰背筋膜损伤。重压痛者,则可能为横突骨折。

腰椎棘突和棘间韧带 在寻找压痛点的同时,要注意棘突有无变位、畸形,如后凸、偏歪等。棘间隙压痛,多为棘间韧带扭伤或劳损所致。棘突部压痛,多为棘上韧带损伤。

腰5骶1小关节 压痛多为腰骶关节或骶棘肌劳损所致。

骶骨背面 压痛常见于附着于其上的筋肉扭伤或劳损。

髂嵴 髂嵴与第4腰椎棘突在一个平面下,压痛可能为髂肋肌的起点损伤。

髂腰角 此处深部有第5腰椎横突、髂腰韧带及骶棘肌,压痛示这些组织的损伤或劳损。第5腰椎横突单侧肥大有假关节形成时,此处亦有压痛。

髂后嵴和髂后上棘 压痛在髂后嵴者,示肌肉损伤或劳损。髂后上棘压痛,示骶髂关节扭伤。

腰骶棘突间 此处的压痛更为多见,常为腰骶部棘间韧带劳损,或椎间盘突出等引起,同时可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂关节 此处深部有骶髂韧带,在骶髂关节炎或骶髂关节损伤时,则有较明显的压痛点。

坐骨切迹 臂上皮神经由骶髂关节的前面经过,然后由坐骨大切迹处出盆腔,故任何使骶髂关节前面组织肿胀的病害,均可影响臀上神经而引起疼痛。

骶尾交界处 压痛示骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。

坐骨神经干 股骨大转子与坐骨结节之间,在臀裂处,为坐骨神经所通过,压痛示坐骨神经因腰骶部病害而致敏。

2、X线检查 对于腰腿痛严重的病人,均须进行X线拍片检查,以免忽略重要的病变,如结核、肿瘤等。必要时应做各种造影或其它检查。

(1)拍片检查 普通拍片应包括脊柱的正、侧位片,必要时须拍四十度的斜位片,以了解关节突和椎弓关节突间部的情况。照片应包括腰骶关节和骶骨,必要时包括胸椎。疑有骶髂关节病变者,正位片中包括两侧骶髂关节。拍片目的是了解下列情况:①.腰骶椎是否有先天性进行。如脊椎裂、移行推、峡部不连、关节突、关节腔与棘突异常;②.有无脊椎骨折或脱位等;③.有无脊椎侧弯、椎间隙变窄、椎体缘唇形变,腰椎生理前凸曲线的改变等;④.有无骨组织的破坏、吸收、松变、硬化、骨刺形成及韧带钙化等。

以上情况均可引起腰痛或腰伴腿痛,但X线显影中各有其不同的特点,应注意鉴别。如椎间盘突出症和退行性脊柱炎都可有椎体边缘唇突或骨刺。但前者的唇形变,紧限于变窄的椎间隙相邻椎体缘,大、小亦相应对称,后者则为多发性,且参差不齐、无规律。此二者与类风湿性脊柱炎,所产生的韧带钙化或竹节样脊柱有明显区别。又如脊柱结核和恶性骨肿瘤同为溶骨性破坏,但前者相邻两椎体破坏后,椎间盘组织可嵌入椎体,使椎间隙明显变窄,并出现椎旁或腰大肌脓肿;后者可使椎体萎缩,但椎间隙不变窄,可出现椎旁软组织肿块,肿块阴影多呈弧形或不规则状。此二者与椎体压缩性骨折不难鉴别,压缩性骨折的椎体呈楔形变,多只限于一个椎体,椎间隙不变窄,压缩的椎体缘多有碎骨片,或见密度增高的压缩骨折线,无椎旁软组织阴影。

(2)造影检查 在临床检查和普通平片检查的基础上,若仍不能确诊,或者疑有椎管内阻塞性病变者(如肿瘤、蛛网膜炎等),又不能排除椎间盘突出症时,为了进一步明确诊断或定位,可考虑进行造影检查。对腰腿痛病人所采用的方法,一般用椎管造影或椎间盘造影。常用造影剂为碘油或碘苯酯之类,后者优于前者。经临床检查诊断和定位已较明确的病例,二者均无必要采用。

3、腰椎穿刺和脑脊液分析化验 对有脊髓马尾瘤、神经根炎或脊髓炎等可疑的患者,应进行腰椎穿刺检查,测定脑脊液的压力,查脑脊液蛋白定量、糖定量,以及细胞数目和分类等。如脊髓、马尾瘤的病例,椎管可发生部分或完全性阻塞,脑脊液蛋白和糖的含量增高,细胞数每立方毫米可增致三十到二百个(正常为0到8个)。

肌电图、CT检查有助于腰部某些疾病的诊断。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学