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《中医伤科按摩学》【第七章】第三节 腰部病症【防治】(07)


九、腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症,是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小,以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。

【解剖生理】

椎管是由多个脊椎的椎孔(由椎体和椎弓围成)纵行连接而成。因内藏脊髓,又称为脊髓管。椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带,侧壁为椎弓根、椎间孔(因脊神经通过该孔离开椎管,故又称脊神经孔)部分弓间韧带(因肉眼观呈黄色,又称黄韧带),后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织,有极其丰富的血管和神经分布。腰部椎管的主要作用,是保护脊髓及马尾神经根。

【病因病理】

1.原发因素 由于先天发育因素所致的椎管腔狭小,称为原发性椎管狭窄,临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管狭窄的标准:1.腰椎管的横径小于二十毫米,前后径小于十五毫米,为椎管狭窄;2.椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横径的比例,正常为1比4.5,如椎管径比例少于此数者,应考虑椎管狭窄的可能。椎管与椎体的比例,在X线拍片上的测量不够精确,故多在椎管造影时进行测量。

2.继发因素 为后天多种因素引起的椎管狭小,多数继发性椎管狭窄的病例,原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中,这些结构自继发增生性改变,易出现椎管狭窄的症状与体征。

(1)黄韧带肥厚 是引起椎管狭窄的多见原因,腰部黄韧带的正常厚度为4毫米,若其厚度超过4毫米,则为增厚(黄韧带是一种弹性很强的组织,纤维方向近于垂直,起始于上一椎弓的下缘,抵止于下一椎弓的上缘,与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合)。当脊柱前屈时,黄韧带上下伸展,脊柱伸直时,黄韧带收缩,正常情况下,不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上,可引起黄韧带退变、增生、肥厚。。当脊柱过伸运动时,该韧带发生皱褶,挤压脊髓或马尾神经,并可引起循环障碍。

(2)椎间隙狭窄及小关节肥大 由于椎间盘的退变,引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变,甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担,而继发退行性变、增生肥大,产生椎间孔的狭小,压迫脊神经根。

(3)椎板肥厚 椎板的增生、肥厚,亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过7毫米者,即为肥厚的表现。

3.医源性因素 由于手术治疗不当,所致的椎管腔狭小,称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例,施行植骨手术后,骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。

《金匮翼》载:“瘀血腰痛”,“血脉凝涩,经络壅滞。”本病为脉络受阻,瘀血为病。肾主腰脚,其经贯脊络肾,肝藏血主筋,治之宜从肝肾二经着手,采用活血化瘀,通经活络,滋肝补肾法进行加减、辩证论治。

【临床表现与诊断】

1.发病年龄、性别 本病出现症状的年龄,多见于四十岁以上的重体力劳动者,男性多于女性。

2.症状 以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。病人主诉之一是怕走路,有的只能走几十米或百米左右,甚者仅仅站立或挺腰时,即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常,继续行走,可出现下肢发软或迈步不稳,坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失,而又可继续行走。骑自行车多无症状(此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似,但其足背动脉、胫后动脉搏动良好)。间歇性疼痛与跛行,是因马尾神经受压,缺血所致,故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展,症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变。

3.体征

(1)咳嗽、喷嚏,大笑等腹压增加时,并不引起腰腿痛症状的加重,这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻,脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。

(2)腰部后伸,腰腿痛加重,向前弯腰则症状减轻。患者常采用略向前屈腰的姿势,以保持椎管的通畅,防止疼痛。

(3)站立或行走时,腰腿痛显著,卧床休息片刻后症状缓解。本病患者自觉症状多而较重,但在体检中阳性体征则不明显,原因是病人在仰卧时进行检查,某些特征已因平卧而消失。腰椎间盘突出症则不相同,常须卧床数天或十数天症状始有缓解,且阳性体征较为明显。

若椎管狭窄同时伴有椎间盘突出者,则可同时兼有两者的症状,对此即使做椎管造影也不易区别,只有在手术探查中才可发现突出的椎间盘组织。椎间盘突出,可进一步加重椎管狭窄的症状,两种疾病可同时发生,也可先后出现。

(4)患肢动脉搏动良好,腱反射,直腿抬高试验多正常。

4.X线检查 X线拍片,对继发性椎管狭窄者无明显异常显示,原发性椎管狭小者,可提示椎弓根短粗,椎弓根间距(椎管横径)小于二十毫米,椎体后缘与棘突基底间的距离(椎管前后径)小于十五毫米者,可考虑椎管狭窄症。继发性椎管狭窄,采用椎管碘油造影,可发现油柱呈节段性狭窄(呈葫芦状),或完全梗阻,后者可于弯腰或卧床休息造影剂通过。若油柱的前后径小于8毫米,即可确诊为腰椎管狭窄。

根据发病年龄在四十岁以上,符合间歇性疼痛和间歇性跛行为主症;腰部后伸时,下腰部疼痛及下肢疼痛、麻胀加重;行走、站立时疼痛,蹲下或卧床休息后症状缓解;患肢动脉搏动,腱反射正常,直腿抬高阴性,主诉与客观检查的矛盾,结合X线提示结果,即可作出诊断。不难与其它疾病引起的腰伴腿痛进行鉴别。

【治疗】

按摩手法治疗本症,对部分病例可取得一定疗效或满意的效果。手法治疗本病的作用,在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀,以舒通脉络。如腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例,及原来就有椎管腔狭小,加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄,均可参照有关章节的治疗手法进行施术。若按摩治疗无效或症状状明显加重者,应停止手法治疗,动员其手术减压。一般应非手术疗法观察1到3个月,不宜轻易把本症排除于按摩治疗之外,但施手法时,一定要慎重,手法不能粗暴,过猛,避免引起新的损伤。手法同时可配合内服中药,以提高治疗效果。内服中药如下:

通督活血汤(经验方)治腰腿痛、腰椎管狭窄症。

处方 当归9克、赤芍9克、丹参9克、黄芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、苏木9克、地龙9克、鹿角9克。煎服。

(附)腰骶椎变异与腰痛

(一)移行椎

移行椎,是指某段椎骨数目的的增减。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第5腰椎横突肥大(呈翼状)与骶骨或髂骨相对形成假关节者,称无骨性愈合;若二者有骨纹相连接者称骨性愈合。第5腰椎突横突与髂骨重叠,尚未与骶骨形成假关节者,归入横突肥大类。

第5腰椎骶化 即第5腰椎与第一骶椎形成骨性连接。在脊柱的所有椎间关节中,腰骶关节最易遭受损伤。正常的第5腰椎,位于两侧髂骨之间,借强大的髂腰韧带固定于骶骨。若第5腰椎骶化,无髂腰韧带固定的第4腰椎乃变成了一个活动的末节腰椎,第4、5腰椎的椎间关节乃变成了腰骶关节。因此,位于髂骨嵴平面,成为腰骶关节的第4椎间关节,由于无强大的髂腰韧带固定,故容易因暴力而损伤。

第1骶椎腰化 即第1、2骶椎未能形成骨性融合。构成骶髂关节的骶骨关节面,乃分成两个部分,一是能够活动的腰化的第1骶椎,二是互相融合的2、3骶椎,因此减弱了骶髂关节的稳定性,成为骶髂关节损伤的内在因素。

第5腰椎横突和第5腰椎横突骶化 前者多无临床症状;后者多形成假关节,常见于单侧,可无症状。若在常期活动中产生骨关节的炎性改变,挤压或牵拉附近的筋肉组织和神经根时,可出现疼痛。单侧横突骶化,易引起腰痛,可能与结构的不平衡有关。若双侧横突骶化,限制了腰骶关节的活动,则会增加上一个椎间关节的损伤机会。

(二)隐性脊椎裂

为骶椎上部未形成骨性连接,椎板缺损所致。X线片可提示在未愈合的椎板之间显示一个发育不全的游离棘突。由于棘上韧带失去了固定点,故降低了腰骶关节的稳定性。第5腰椎椎板亦可发生同样畸形,小的隐裂可不出现症状;若裂隙在十到二十毫米左右、附着于上面的筋肉组织经常受到牵拉而损伤,甚者可影响骶部的神经,产生腰伴下肢疼痛。

(三)脊椎分离

由于发育因素造成椎骨任何一个部位未能骨化,仅以纤维组织连接,称为脊椎分离,多见下段腰椎。在这些组织的坚固时期,加之腰椎间韧带和周围筋肉的保护,可不出现任何症状。随着年龄增加,这些组织发生退变或长期受牵拉与挤压,引起受累脊椎变形或移位,出现脊柱姿势畸形。产生顽固性腰痛或伴单、双侧坐骨神经痛。

(四)后关节异常

后关节(关节突间关节)的异常发育,对腰部的活动方向及运动范围发生重要影响。当关节面排列为矢状位时,便于屈伸运动,但有碍于旋转;排列为冠状位。少数病例,腰部的关节面,一侧皆为矢状位,而对侧皆为冠状位。这种结构上的变异,在一定程度上影响了腰部的正常活动,故长期的屈伸及旋转动作,可引起骨性关节炎改变,而致慢性腰痛。

(五)棘突异常

腰椎棘突有宽窄的不同。有人棘突过宽,于直立位时,各个棘突可互相接触,阻止腰部的后伸活动,长期反复的碰撞、摩损,则可在棘突间形成假关节,若假关节发生炎症改变,即引起慢性腰痛。也有的人棘突过窄,而发生不正常的腰部过度后伸,多为练艺者的先天有利条件。

(六)椎间隙狭窄

正常情况下,腰段脊柱的下椎间隙应大于上椎间隙(腰5骶1椎间隙除外)。测量方法:在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后三个点之间的距离,如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙1毫米以上者,即可定为椎间隙狭窄。

椎间隙狭窄,是椎间盘受明显外伤,或长期劳损而发生变性所致,多发生于负重与活动幅度较大的下腰段。椎间盘变性可继法椎体边缘硬化、不齐、磨损和碎裂,甚者可引起髓核突出。椎间隙狭窄,必引起椎间关节的关节面相对位置关系发生改变,并可发展为创伤性骨关节炎。若椎间隙明显变窄(椎间盘严重变性),时间较长者,多可导致腰痛。反之,椎间盘变性轻、时间短,则不出现腰痛。

(七)椎体边缘硬化

此种改变发生的基础是椎间盘变性,与一般骨关节病所见的关节面硬化发生原理相同。此与椎间隙狭窄相比,发生率较低。

(八)唇样增生

唇样增生又称唇突,唇突是指腰椎椎体边缘出现的唇形增生。唇突的形成,是在长期活动中,由于对骨膜的牵拉、刺激而引起骨膜下血肿、硬化、机化、钙化所致。因为腰椎的活动度及负荷愈向下愈大,所以唇突发生在下腰椎者较多,而且严重。年龄越大,唇突的发生率越高,但一般无腰痛症状。若唇突发生于椎体后小缘,则多出现腰伴坐骨神经痛,而类似下腰段椎间盘突出症的临床症状与特征。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学