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《中医伤科按摩学》【第八章】第一节 臀部病症


一、梨状肌损伤综合征

梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因。一般认为,腓总神经高位分支。自梨状肌肌束间穿出,或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌损伤,发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时,该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄,挤压其间穿出的神经(主要是坐骨神经)、血管,而出现一系列临床症状、体征,故称之为梨状肌损伤综合征。

【解剖生理】

梨状肌位于臀部深层,分布于小骨盆的内面,起自2到4骶椎前面两侧,出坐骨大孔入臀部,形成腱绕过髋关节囊后面,止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶1到3神经接触紧密,并受骶1到2神经发出的肌支支配,收缩时将大腿外展外旋。

梨状肌经坐骨大孔时,其上、下留有一定空隙,分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔(其上缘为坐骨大切迹,下缘为梨状肌上缘),有臀上动、静脉(分布于臀部肌肉)及臀上神经(支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌)通过。梨状肌下孔(上界为梨状肌下缘,下界为坐骨棘和骶棘韧带),有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经(支配臀大肌)和臀下动脉、静脉通过。

坐骨神经与梨状肌的关系:根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明,坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六,为正常型;坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘,腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。

梨状肌表面投影:髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌下缘;髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌上缘;三者连线之内即为梨状肌表现投影。

【病因病理】

1.损伤 多由大腿内旋、下蹲位突然站立,或腰部前屈伸直时,骨盆发生旋转,使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时,髋关节急剧外旋,梨状肌猛烈收缩而致伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起,或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等,使梨状肌上、下孔变狭窄,其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变,局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之,则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

2.劳损或受凉 部分病例可仅有因过劳或夜间受凉,而产生臀部疼痛,小腿外侧麻木,或腓总神经麻痹的症状和体征,此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症,使骶1、2神经根或骶丛神经受到刺激,亦可继发梨状肌痉挛,而出现坐骨神经痛。

3.梨状肌变异 由于神经穿过肌腹,当肌束幅度改变,肌肉两束之间隙减小,压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经,而出现下肢疼痛。

【临床表现与诊断】

(病史 本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关。

2.症状 典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样样剧痛,不能入睡,生活不能自理。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区(大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾)扩散性疼痛;或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。个别病例疼痛可扩散至腰部,或向小腹部及大腿外侧扩散,亦可出现会阴部不适,阴囊、睾丸抽痛,阴茎不能勃起(与压迫阴部神经、血管有关)。有的病例遇气候变化时加重。极少数严重病例,病人呈强迫体位,走路时身体半屈曲,鸭步移行或跛行。

3.检查 腰部无压痛与畸形,活动不受限。在梨状肌体表投影区,可触及该肌腹呈条索样隆起,压痛明显,并沿坐骨神经放散痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者,伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性(病人俯卧位。术者立于伤侧,一手固定股部下段,另手握拿踝部,将膝关节屈曲九十度,使小腿外展。此时,股骨大转子外旋,拉紧梨状肌,若臀部与下肢出现疼痛,再将小腿内收,使梨状肌放松,症状减轻或消失);直腿抬高试验在六十度以前痛著,超过六十度以后则疼痛减轻(即说明为非根性体征)。下肢腱反射正常,屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性,此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

单纯的梨状肌损伤,根据病史、症状、体征,即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点,在于无椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法,或继发于椎间盘突出,则可兼有两者的症状、体征,而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点,是后者由感染引起,而且沿坐骨神经径路均有压痛,用消炎及维生素B类药物治疗,配合理疗、按摩等,有助于疼痛的缓解和炎症的消除。

【治疗】

1.原则 舒筋通络,活血化瘀,消炎止痛。

2.施术部位 伤侧臀部及下肢。

3.取穴 伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴。

4.主要手法 抚摩、推揉、拨、压、动。

5.治疗时间与刺激量 急性损伤,十负重左右1次,手法刺激宜轻;慢性者,十五负重1次,手法刺激宜重。

6.手法操作

(1)急性梨状肌损伤

弹拨理筋镇定法 病人取俯卧位,两下肢伸直,足尖内收,使臀部肌肉放松。术者立于伤侧(首先触清损伤部位与伤情),用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后,一手拇指顺该肌纤维方向上牵,另手拇指弹拨该肌2到3次,或将离位之纤维束顺滑按压于原位,恢复其解剖位置;继之,双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次,以舒顺筋肉;再以拇指压于病变部位镇定1分钟。揉压委中、承山穴1分钟(或对侧扭伤穴),达到舒筋通络,解痉镇痛之目的。

(2)慢性梨状肌损伤(分以下两个步骤)

按揉拨理滚压法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用手掌或前臂先轻后重,按揉臀部数分钟;拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点(以病人耐受为度),双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压5到7遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线5到7分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。

回旋屈拉下肢法 病人取仰卧位,助手按压健肢固定。术者立于伤侧,一手握其踝部,另手扶膝部,将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢;然后,屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟,大鱼际部压放气冲穴。

【注意事项】

1.急性损伤 手法后,嘱病人在3到5日内勿参加体力劳动,并隔日复诊1次。慢性损伤,每日治疗1次,治疗期间勿参加重体力劳动。

2.若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者,应在腰、骶部加揉搓手法数分钟,臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟,使肢体温热为度。

3.损伤超过1周者,在手法治疗期间,配合食醋加白酒热敷,二十分钟一次,每日1到2次,1周为1疗程。亦可配合适当的体疗,以提高疗效。

4.封闭疗法 用百分之一普鲁卡因5毫升加醋酸强的松龙二十五毫克,作痛点封闭,5天1次注射5次为1疗程。

5.手术疗法 对个别陈旧性损伤的病例,保守疗法无效者,可以考虑梨状肌松解术或切断术,解除对坐骨神经的压迫。

二、臂上皮神经区损伤综合征

在腰臀部筋肉的急慢性损伤中,多直接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位,或其邻近组织损伤,使该神经受到挤压,而产生急、慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。

【解剖生理】

臀上皮神经是由1到3腰脊神经后支的外侧皮支组成。在深层于1到4腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过,达骶棘肌纤维间;在中层,穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间;在浅层,由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中;最后,在第4腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴,分布于臀上部皮肤。臀上皮神经伴行的血管,主要来自腰部和臀部的动脉,分别汇入腰静脉和臀上静脉。

【病因病理】

本病多因劳动或运动时,腰骶部过度扭伤、伸屈,或腰臀部受到直接暴力的撞击,致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀,继而机化,伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩,压迫营养血管,使血流不畅,代谢发生障碍,挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经,或使其在行走中离位,而产生疼痛。

当暴力伤及皮下筋膜时,可致筋膜破裂,脂肪小叶水肿,从破裂处膨出形成脂肪瘤,牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支,亦是产生疼痛不原因。

髂骨骨折或变形、骨折增生等,可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛。与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂,损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连,进一步累及臀上皮神经。

慢性劳损或陈伤未愈,损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍,组织液渗出,肌纤维脂肪样变,血管壁正常形态结构发生变化,劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢,产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉,其结果必然影响神经的传导功能,甚至引起神经组织结构发生改变,导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗,且较固定,不能适应下肢的正常活动。当腰部前屈和端坐时,腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张,使皮神经进一步受到牵拉、刺激,疼痛加重,并通过脊神经后支传入中枢,引起反射性腿痛,但疼痛多不过膝。

【临床表现与诊断】

1.病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史。

2.伤侧腰臀部疼痛,多为刺痛、撕裂样痛、或酸痛不适,可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深,区域模糊。

3.弯腰及行走不便,起坐困难,腰部无力。由坐位改人立位时,病人多需多手扶膝才能勉强站起。直腿抬高受限,并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛。

4.伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌肉痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物,一般宽约1厘米、长约3到4厘米,压之酸胀、麻痛难忍,重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕,周围组织肿胀明显。慢性损伤,局部可触及更为粗大的绳索状物,活动度大,但压痛不明显。

5.在痛点处用百分之二奴佛卡因4毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭,则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动和伤侧直腿抬高姿势改善。

6.X线检查 除偶可发现髂嵴异常外,一般无异常改变。根据病史、症状及局部体征,即可明确诊断。但不少病例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等,应细心检查,注意鉴别。

【治疗】

1.原则 舒筋筋络,活血祛瘀,解痉止痛。

2.施术部位 以伤侧腰、臀部为主,下肢为辅。

3.取穴 腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴。

4.主要手法 推、揉、拨、按。

5.治疗时间与刺激量 急性损伤,每次治疗十分钟左右,隔日一次;慢性者,每次治疗二十分钟左右,日一次。刺激量以病人能耐受为度。

6.手法操作(分以下六个步骤)

(1)推揉拨理腰部法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟;而后,双手拇指从上往下分拨、推理数十遍,使腰部筋肉松软、舒顺。

(2)摩揉臀部活血法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用一手或双手掌摩揉伤侧臀部2到3分钟,或以温热为度,以达到活血之目的。

(3)牵推按压舒筋法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后,用一手拇指按压于该绳索状物的上端,向上推牵固定于髂嵴,另手拇指将其按压于原位;而后,该拇指由上而下滑按理筋,使其平复。术后,嘱病人卧床休息,3日内避免腰部活动。本法适用于急性损伤。

(4)弹拨理筋祛瘀法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,一手固定于健侧臀部,另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉(即绳索状物)数十次;而后,拇指按压于其上向下推理数遍;拇指按压痛点及环跳穴1到2分钟。可达到松解粘连,活血祛瘀,镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤。

(5)揉滚股后点穴法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用手掌或肘部揉下肢后部数遍;而后,用一手掌关节部滚大腿后部3到5分钟;拇指压殷门、委中穴。

(6)推揉股前屈伸法 病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部3到5分钟;多指捏拿股四头肌数遍;拇指压居缪、风市、阳陵泉,大鱼际部压放气冲穴。一手握踝部,另手扶膝部,将膝髋关节屈、伸数次。

【注意事项】

1.急性损伤,减去第四步手法;慢性损伤,减去地三步手法。

2.手法治疗可同时配合内腹铁弹丸,每次6克,每日2到3次;亦可用百分之一普鲁卡因4毫升加醋酸强的松龙二十五毫克,作臀上皮神经区痛点封闭,5到7日注射1次,注射3到5次为1疗程。

3.非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常,可手术切断该臀上皮神经,腰腿痛可消失,但会遗留局部麻木感。

三、臀大肌劳损

臀大肌是位于臀部皮下最浅层的一块厚大肌肉,能防止躯干前倾。该肌起自髂骨翼外面及骶骨背面,止于股骨的臀肌粗隆,移行于髂胫束后缘。受腰5到骶2神经组成的臀下神经支配,收缩时可将大腿后伸。

【诊断要点】

1.本病多发生于长期弯腰或坐位工作者,起病较缓慢。

2.伤后表现为臀部酸胀、疼痛,不能久坐,取坐位后难以站立。臀肌下筋膜受累者,疼痛可窜至下肢,或出现小腿腓侧麻木。严重者,只能取侧健侧卧位,翻身困难。

3.检查时,可在髂后上棘外缘触及疼痛区。局部肌束隆起、变硬。个别病例,在拇指滑动按压时,疼痛可沿大腿后侧向小腿腓侧或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限,抗阻力髋关节后伸试验阳性。

【手法治疗】

(1)按揉弹拨推压法 病人俯卧位。术者力于伤侧,用手掌按揉损伤部位3到5分钟;而后,双手拇指重叠弹拨、推理、按压髂后上棘外缘痛性索条状物。

(2)下肢回旋顿拉法 操作方法同慢性梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”。

(3)其它疗法 同梨状肌损伤。

四、阔筋膜张肌损伤

阔筋膜张肌起于髂前上棘,肌腹在阔筋膜两层之间,向下移行于髂胫束前缘;该肌受腰4、5及骶1神经组成的臀上神经支配;该肌收缩时可紧张髂胫束并屈曲大腿。髂胫束;大腿深筋膜的表层,称为阔筋膜,其上方附着于腹股沟韧带和髂嵴,并延续于臀筋膜,向下方附着于膝关节周围骨凸,并延续至小腿筋膜。阔筋膜位于大腿外侧的部分最厚,称为髂胫束。髂胫束起自髂嵴,经股外侧止于胫骨外侧髁。

【诊断要点】

1.急性损伤,多由膝关节伸直时大腿急剧后伸引起;慢性者,多为长期弯腰或坐位工作,髋关节经常处于屈曲位引起该肌短缩、变性或无菌性炎症。部分病例可因两下肢重力不平衡,使该肌产生劳损。

2.髋部酸痛不适,伤肢沉重无力。急性者,在行走提腿时髋部疼痛明显,不能单腿着地负重。病久震耳髋部前外方可有麻木感,疼痛多沿大腿外侧放散到膝部。损伤严重者,大腿外侧发紧,走路难以控制,足尖朝外、跛行。

3.检查时,可在髂前上棘下方和股骨大转子前上方有一压痛区,该肌变硬,滑动按压时,疼痛可扩散到膝部。急性期,压痛区可触及组织肿胀。慢性者,多伴有髂胫束挛缩,并可出现.“弹响髋”。嘱病人伸屈髋关节时,可触及腱性索条在手下滑动并发出响声。髋关节后伸活动及阔筋膜张肌紧张试验阳性。

【手法治疗】

(1)侧卧弹拨推按法 病人健侧卧位。术者立其前方,双手拇指放于压痛区,由轻到重的弹拨该肌腹一到数分钟,待大腿外侧有热感时,再用拇指上下推理、按压挛缩,变硬之筋肉数遍。

(2)回旋屈拉下肢法 同梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”,以下肢中立位屈拉为主。

(3)其它疗法 同梨状肌损伤。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学