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《中医伤科按摩学》【第八章】第三节 膝部病症


一、膝关节半月板损伤

膝关节不协调的旋转和屈伸运动,可引起半月板的损伤。由于伤力不同,损伤的程度可有差异。如半月板破裂伤,一般需外科手术治疗;若损伤程度较轻,用按摩手法治疗,适当配合功能锻炼,多数病人可获得较好效果。

【解剖生理】

膝关节有内、外两个半月状软骨板,由纤维骨构成,有一定弹性。胚胎期,此软骨呈盆状,出生前1个月,软骨中心软化,在十字韧带两侧裂开,逐渐形成内、外侧两个分离的半月板。在成人,仅半月板边缘的一部分继续残留,呈新月形半月软骨,其中心薄,周围厚,上面凹陷,下面平坦,与胫骨连接不紧密。内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连,而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连(半膜肌的腱纤维交织进入关节囊内侧部),由于其结构上的特点,内侧半月板较外侧半月板稳定。外侧半月板前、后角之间的距离较近,呈“O”形,不直接与外侧副韧带接触,故活动较灵活。半月板本身无血管组织,其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部。若半月板仅在关节囊的附着处部分撕裂,则可在良好的条件下愈合,若半月板内侧部损伤,则修复困难。

半月板的存在,有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动,并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。一旦半月板受到损伤,膝关节即失去稳定性及正常的活动功能,出现一系列临床症状和体征。

【病因病理】

本病多由外力所致。引起膝关节半月板损伤的外力因素,有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

1.撕裂性外力 常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时,股骨牵动侧副韧带,韧带又牵拉内侧半月板的边缘部,而使之产生撕裂。

2.研磨性外力 多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻,故外侧半月板负重较大,若为先天性盘状软骨板,因长期受到关节面的研磨,即使无明显外伤,也可产生半月板分层破裂。

3.嵌顿性外力 亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地,身体旋转,迫使小腿突然外旋伸直时,外侧半月板未能及时回到原位,被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间,而产生嵌顿。

半月板损伤后,可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

【临床表现与诊断】

1.病史 有典型的膝关节扭伤史。

2.症状 伤后局部瘀肿,膝关节弹响,活动受限制,疼痛、交锁,但尚能勉强行走,局部(内、外侧膝眼穴或国横纹两侧)压痛。患膝软弱无力,迈步不稳,下楼梯时更为明显。病久者,可出现股四头肌萎缩。

(1)半月板撕裂 常见于内侧半月板的外缘部(膝关节内侧相当于半月板的关节囊附着处),局部多有轻微红肿、疼痛,膝关节活动时痛剧。若前角破裂,伸膝时(股骨髁的关节面向后推挤半月板)引起疼痛。中部横裂时,多在负重时痛剧;纵行破裂时(因股骨髁突入破裂部),膝关节不能屈、伸活动,常出现交锁。时久者,病人多可找到解除交锁的办法,使剧痛缓解。半月板撕裂,时久不愈者,可出现股四头解萎缩。

(2)半月板分层破裂 每当负重及研磨时疼痛。无明显损伤史,系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。临床易误诊。

(3)半月板嵌顿 伤膝疼痛剧烈,呈半屈状(不能伸直或全屈),膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时,在髌腱两侧关节间隙处可触及约1到3厘米的组织向外凸起,触之钝厚、压痛明显。关节腔内无明显积液。

3.检查

(1)研磨试验 病人俯卧于床上。术者用一膝部压在伤肢大腿后面,将伤膝屈曲九十度,双手握足下压,并作内、外旋转动作,再由极度屈曲位慢慢伸直,使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦。若在某个角度出现疼痛,则说明某部半月板有损伤。外旋时外侧产生疼痛,则提示外侧半月板损伤;内旋时内侧产生疼痛,则提示内侧半月板损伤;疼痛若发生于极度屈曲位,则说明后角损伤;膝关节屈曲九十度时疼痛,则说明体部撕裂;膝关节伸直位时疼痛,则说明半月板前角撕裂。反之,双手托握足跟、足背,将小腿提起(使膝关节间隙增宽),旋转小腿时产生疼痛,则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

(2)膝关节旋转试验(麦氏征) 病人仰卧位,健则下肢伸直。术者一手握住伤肢足掌部,另手扶住膝部,使伤肢尽量屈曲,而后握足之手将小腿内收、外旋,然后缓慢伸直膝关节,内侧疼痛或伴有响声,则说明内侧半月板损伤。反之,则为外侧半月板损伤。

(3)X检查 正、侧位片,多无异常显示,故对诊断意义不大,但可排除骨质病变。空气或碘酒造影,有助于本病的诊断。

依据扭伤史及临床症状、体征,一般可做出初步诊断。但急性期,因有创伤性滑膜炎,或同时伴有膝部其它组织损伤,可引起关节内积液、肿胀明显,即使有典型交锁症状或半月板明显移位,也不易确定诊断。此时,应注意观察,待肿胀消腿后再作复查,必要时借助于X线片。

【治疗】

手法治疗本症的目的,在于使瘀肿消散,嵌顿解除,血活痛止,恢复功能。

手法操作如下

1.外侧半月板损伤

(1)外旋过伸屈膝法 适用于外侧半月板急性嵌顿,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握伤肢膝部,另手拿其踝部,在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节;继而,立即将膝关节过度屈曲(此时,多有明显的半月弹响或复位感觉),再缓缓伸直膝关节。

(2)回旋伸膝按压法 适用于外侧半月板轻度撕裂伤,病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手握拿伤肢踝部,另一手拇指按压外侧半月板痛点,余四指扶住膝内侧,两手协同动作,屈膝九十度,将小腿内收、外旋,并迅速外展、伸直膝关节;此时,按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角,并顺关节间隙挤压半月板边缘。偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

2.内侧半月板损伤

(1)内旋过伸屈膝法 适用于内侧半月板急性嵌顿。操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似,但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。

(2)回旋伸膝按压法 适用于内侧半月板轻度撕裂伤。与外侧半月撕裂伤手法操作相似,但应在屈膝姿势下,使小腿外展、内旋、内收,同时将膝关节伸直,另手(拇指按压于内侧半月板前角,余四指扶膝关节外侧)复位方法相同。

3.结束手法

(1)揉搓推按屈伸法 双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧,以温热感为度。继之,以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍;而后,术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部,由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝关节数次。

(2)按压俞穴止痛法 用拇指揉压相应穴位,以达到止痛的目的。外侧半月板损伤,取膝阳关、外膝眼、阳陵泉、气冲等穴为主。内侧半月板损伤,取曲泉、膝关、内膝眼、阴陵泉、冲门穴为主。

【注意事项】

1.术后绷带包扎固定,休息2周。其间可用热醋洗,每周2到3次,必要时,可外敷中药(方剂附后)。

2.本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤,疗效较满意。半月板粉碎性破裂伤,或伴有风湿性膝关节炎者,其疗程一般较长,效果不甚满意。若系粉碎性破裂伤,反复出现关节交锁者,经较长时间治疗无明显好转;可考虑外科手术切除半月板。

3.外敷中药处方

(1)一号外敷药处方 白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各五十克,土鳖、远志、萆解、白芷各十六克,甘草9克(中年人可加檀香、三七、广木香各十六克)。

用法及功效 上药共研细末,用水调匀,然后加鸡蛋清调敷伤处。有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。

(2)二号外敷药处方 海桐皮、紫荆皮、羌活、独活各3克,土鳖、木香、牛膝、续继、儿茶各6克。

用法 上药共研细末,蜂蜜调敷。适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者。

二、膝关节侧副韧带损伤

【解剖生理】

侧副韧带位于膝关节两侧,它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。外侧副韧带呈绳状,较坚韧,起自股骨外上髁外侧,止于腓骨小头,称腓侧副韧带。膝关节伸直时,该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁宽,呈三角形,基牍朝前,尖端向后,分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁,向下斜行止于胫骨上端内侧缘;后上斜部自前纵部后缘向后下,止于胫骨内侧关节边缘,并附着于内侧半月板的内缘;后下斜部自前纵部后缘斜向后上,止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时,内侧副韧带最紧张,可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时,则副韧带松弛,膝关节不稳(小腿有一定的回旋活动),容易遭受损伤。

【病因病理】

膝关节侧副韧带损伤,绝大部分发生于内侧。正常的膝关节约有十度左右的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击,使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带,使其发生部分或全部断裂。有可因为膝关节在屈曲位时,小腿突然外展、外旋、或内收、内旋;或在足部固定时,大腿突然内收、内旋,或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连,故在深部纤维断裂时,有可能同时产生内侧半月板撕裂,甚至并发交叉韧带撕裂,或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后,膝关节的稳定性减弱。若治疗不当,则断裂的纤维回缩,形成疤痕连接,造成韧带弛张无力,膝关节功能减退。

【临床表现与诊断】

1.本病多有明显外伤史,多发生于青年以后。

2.侧副韧带损伤后,伤侧肿胀、剧痛,膝关节呈半屈状,可勉强行走;韧带完全断裂时,皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。

3.交叉 可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区,有韧带断裂者,可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。

侧向运动试验阳性。个别慢性损伤的病例,可触及结节样硬物,压痛明显。

X线检查 早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影,并可排除撕脱性骨折或其它病变。

【治疗】

1.原则 活血散瘀,消肿止痛防止粘连,恢复关节功能。

2.施术部位 伤侧膝关节局部及其上、下。

3.取穴 阳陵泉(阴陵泉)、粱丘(血海)、足三里、风市(地机)、气冲(冲门)。内侧副韧带损伤,取内侧俞穴;外侧副韧带损伤,取外侧俞穴。

4.施术术手法 推按、提拉、挤压、抚摩。

5.时间与刺激量 视具体情况酌定。

6.手法操作 以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例,按下列手法施术。

(1)推按提拉挤压法 病人取仰卧位,术者立于伤侧,将伤肢踝部夹持于右腋下,右手掌托其小腿的后上部,拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处;左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节,当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部;屈膝时,向上提拉;同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按5到7次,将膝关节放于伸直位。

若韧带断裂,断端回缩,可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍,将其平复,加压固定1到2周。应注意在伤膝伸直位施术手法。

(2)屈膝推挤抚摩法 病人取仰卧位,国部垫枕,将伤膝屈至一百五十度左右。术者立于伤侧,左手扶膝外侧固定。右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍,而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次;继之,用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下2负重。以活血散瘀,消肿止痛。

手法后,嘱病人抬高伤肢。3日后可用中药洗敷;慢性损伤,手法治疗前、后可用重要洗敷。

7.洗敷方剂

处方 川乌、红花、防风、土鳖、地龙、牛膝各9克,透骨草十六克,蜂房2个。

功能 温通经络,活血散瘀,舒筋止痛。

主治 筋肉阻止损伤。新伤瘀血、肿胀明显者,待出血停止后方可洗敷。对陈旧性伤筋仍有效。伤后皮肤破裂者,禁用熏洗。

用法 用半脸盆水,放药1付,煮沸后即用气熏伤处,一边加热一边熏十分钟。去火降温后,用毛巾洗敷伤处二十分钟,毛巾热敷时,用手拍打2到3日次,敷盖后切忌在伤处移动,防止擦破皮肤。洗敷后,应避风寒。每日2次,2到3日1付。

【注意事项】

1.急性损伤或严重撕裂者,禁用弹拨手法,防止破裂阻止加重损伤。

2.慢性损伤触及硬结者,可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟。

3.嘱病人逐步加强膝关节的屈、伸功能练习,以防止阻止粘连。

4.急性韧带断裂伤(大部分或全部断裂),慎用手法治疗,可做外科手术修补术。

三、膝部脂肪垫损伤

【解剖生理】

膝部脂肪垫位于股骨髁下部、胫骨髁前上缘和髌韧带之间。脂肪垫有脂肪阻止构成,它被关节囊的纤维层与滑膜层分别覆被,呈一钝性的三角形结构。脂肪垫的中央较厚,向两边展开,并逐渐变薄,两侧缘超出髌骨之外约1厘米。脂肪垫处的滑膜有一些翼状突起,其中的髌滑膜壁把脂肪垫固定于股骨。脂肪垫上面凹与半月板相连,下面平坦附着于胫骨,有一部分半月板前角盖住。脂肪垫有充填间隙、润滑关节、加强膝关节的稳定作用。膝关节伸直时,髌骨和脂肪垫一起被股四头肌拉向上方。以避免脂肪垫被嵌夹在股、胫关节面之间,并可防止其摩擦与刺激。

【病因病理】

本病可发生于急性损伤,如膝关节突然猛烈地过伸或旋转时,脂肪垫未来得及上移,而被嵌夹于股、胫关节面之间,引起急性嵌顿性损伤。若股四头肌力量较弱,肌肉收缩时脂肪垫向上移动不够,在膝关节屈、伸活动时,脂肪垫可受到股胫关节面的挤压,反复的夹挤动作,则造成慢性劳损。或继发于腰、臀部及膝部其它阻止损伤,造成膝部动力平衡失调。其主要病理变化为脂肪垫出血、水肿、变性和肥厚,甚至出现钙化,脂肪垫与髌韧带之间的纤维形成粘连,失去弹性,使伸膝活动受到限制。

【临床表现与诊断】

1.病人自觉症状是膝前部疼痛或酸痛,当膝关节过伸时,髌腱深面及两侧疼痛加剧。因此,病人不敢伸直膝关节行走。有时疼痛可向后放散到国部、小腿及踝部。晨起时,膝关节瞳孔、发僵、无力。当脂肪垫嵌入股胫关节面之间时,则产生交锁,疼痛更剧,休息后才能缓解。膝关节屈、伸活动不利或有紧张感。严重病例,膝关节不能伸直,足尖外撇,足底外侧着地、跛行。

2.检查 在髌腱两侧膝眼穴处触摸,有丰满隆起的肥厚与压痛,伸膝时更著。髌腱上端后方压痛明显,尤其在被动伸直膝关节的过程中,拇指向关节间隙推挤脂肪垫时疼痛增剧。病程久者,关节腔可出现少量渗出液,股四头肌萎缩,肌张力降低,膝关节松弛。

(1)髌腱松弛压痛试验 病人仰卧,伤膝伸直放松。术者一手拇指在髌腱处用力按压,则出现疼痛。而后,嘱病人用力收缩股四头肌,使髌腱紧张,术者再用同等力量按压髌腱,若压痛减轻或消失,则为阳性。

(2)膝过伸试验 病人仰卧位,伤膝伸直放松。术者一手掌压髌骨,另手托握足跟向上扳,将膝关节过伸,若髌腱两侧疼痛,则为阳性。

(3)伸膝挤压试验 病人仰卧位,伤膝伸直放松。术者双手拇指压住髌腱两侧膝眼处,余指托握小腿后侧,嘱病人先将膝关节屈曲、再用力伸直,若膝前部疼痛,则为阳性。

(4)X线检查 一般为阴性。在侧位片上,偶可见到脂肪垫增厚,支架纹理增粗,或有钙质沉着。

依据损伤使及其临床症状、体征,即可对本病做出诊断。

【手法治疗】

手法有加速血流,使出血、炎症吸收,肥厚、硬结消散,粘连松解,关节功能恢复之功效。手法操作如下:

(1)摩揉滚捏膝周法 病人仰卧位,伤肢膝关节微屈、国部垫枕。术者立于伤侧,用双手大鱼际部或手掌摩揉膝部脂肪垫区和两侧及其上、下,以温热为度。继而,用双手掌指关节滚膝部脂肪垫区,小鱼际滚其髌骨上、下部3到5分钟;拇、食指左右、上下活动髌固,并沿髌骨两侧间隙上、下滑捏数次,多指捏提髌骨及股四头肌下段数次,以达到活血消炎之目的。

(2)过屈伸膝点揉法 接上法。术者一手握拿膝部,另手握踝部,在伸膝位,先将膝关节充分屈曲,再使膝关节过伸,同时手掌用力按压髌骨,一手拇指点揉拨刮髌旁脂肪垫区痛点2到3分钟。

以上两步手法,反复3遍为1次治疗。

(3)自动屈膝环转法 嘱病人弯腰、屈膝站立,双手抱膝使其靠拢,做膝关节环转活动,左、右各十五次即可。若病人不完成此动作,可在仰卧屈膝位施术“托足按膝回旋法”,顺时针、逆时针方向活动膝关节。

若系脂肪垫嵌入关节间隙,施用下面手法处理。

牵引回旋屈伸法 病人俯卧位。术者立于伤侧,一手按压股后下端固定,另手握拿踝部,将膝关节屈曲九十度进行拨伸牵引,同时内、外旋转小腿,过屈膝关节,再缓缓伸直,被嵌夹的脂肪垫即可解除。

【注意事项】

1.术后可配合中药外敷、熏洗。加强股四头肌收缩练习和膝关节功能锻炼。

2.病程短、疼痛轻者,配合醋酸氢化可的松如普鲁卡因局部封闭。病程超过半年以上,且疼痛严重的病例,经非手术疗法无效者,可考虑外科手术处理。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学