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《中医伤科按摩学》【第十章】第二节 上肢关节脱位


一、肩关节脱位

在人体四肢关节中,肩关节脱位的发生率为最高,约占百分之五十左右。本病多发生于成人,儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者,易形成习惯性脱位。

【解剖生理】

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节,是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅,其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右,关节囊宽大、薄弱而松弛(其上方附着于关节盂的周围缘,下方附着于肱骨外斜颈),包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强,关节囊前下部无肌肉和韧带保护。

在全身关节中,肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此,当肩关节遭受外力时,肱骨头易穿破关节囊,而发生脱位。

【病因病理】

肩关节脱位多由间接暴力所引起,常发生于下列情况:

(1)跌倒时,上肢处于外展、外旋位,手掌或肘部着地。

(2)臂上举时,上臂上段突然受到暴力的打击。

(3)跌倒时,肩部直接着地。

根据肱骨头脱出的位置,可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位,后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发,又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。

前脱位 跌倒时,上肢处于外展、外旋位,手掌或肘部着地支撑体重,外力沿肱骨头纵轴传导,肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击,将关节囊的前下部顶破而脱出,形成喙突下脱位。暴力较大时,肱骨头可被推到锁骨下,形成锁骨下脱位。极个别情况,暴力过大时,肱骨头可冲破肋间隙,进入胸腔,形成胸腔内脱位,多伤及内脏器官。盂下脱位 上肢处于外展、外旋上举位,暴力沿肱骨干传导,肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡,使肱骨头向下、向外,冲破关节囊的下壁而脱位,形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉,使盂下脱位转移为喙突下脱位。

后脱位 上肢处于屈曲内收位跌倒时,肘部或手部着地,暴力沿肱骨向上传导,将关节囊后壁顶破,肱骨头脱出,形成后脱位。

【临床表现与诊断】

1.本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤,或既往有肩关节脱位史。

2.脱位后,肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉,应考虑神经受压或损伤;上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失,则提示腋动脉受压或破裂。

3.方肩畸形 由于肱骨头脱出移位,肩峰下空虚、肩峰高隆,肩部失去丰满的外形,而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。

4.伤肢缩短或略长 注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度(从肩峰至肱骨外上髁),盂下脱位时伤肢略长;肱骨头脱至喙突下或锁骨下时,则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。

5.搭肩试验阳性 (又称杜加氏征阳性) 当伤肢肘部贴紧胸壁时,则伤侧手掌摸不到对侧肩部;反之,伤侧手部搭在对侧肩上,则伤肢肘部不能贴紧胸壁,即为搭肩试验阳性。

6.直尺试验阳性 屈肘九十度时,用直尺靠于上臂,直尺的下端靠紧肱骨外上髁,正常时,直尺上端应贴紧肱骨大结节,而靠不住肩峰;脱位时,则直尺的上端可靠住肩峰,下端接触肱骨外上髁,为直尺试验阳性。

7.被动活动时,肩部疼痛加重,并有弹性固定感。

8.X线检查 可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系,并可发现或排除骨折。

【治疗】

1.原则 将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后,用内旋或外旋手法,将其复位。

2.取穴 天鼎、缺盆。

施复位手法前,先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟,可有麻醉止痛作用。

3.常用复位手法

(1)足蹬受拉复位法 病人仰卧位,伤肢靠近床缘。术者立于伤侧,双手握伤肢腕部,并用一足跟(右侧脱位用右足,左侧脱位有左足)抵住伤肢腋窝部,另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展(约三十到四十五度),沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉;继之,将伤肢徐徐内收、内旋,利用足跟作为杠杆的支点,将肱骨头挤入关节盂内,当有滑动及回纳感觉时,复位即告成功。在足蹬时,不可用暴力,防止损伤腋部的神经和血管。

(2)屈肘旋转复位法 以右侧前脱位为例。病人取坐位,须一助手固定其肩部。术者立于伤侧,用右手握住伤肢腕部,左手握住肘部,将肘关节屈曲九十度,沿肱骨纵轴牵引,逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘;继而,在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂,使肘部与胸前壁接触,肱骨头由关节盂的前缘向外移,将关节囊的破口张开,然后将上臂内旋,使手搭于对侧肩部,并迅速向外上方推送肘部,肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。

此法应力较大,多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳,因肱骨颈受到相当大的扭转力量,用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折,尤其是骨质疏松的老年病人,施手法时更应谨慎。

(3)牵引推顶复位法 病人仰卧位,助手两人(一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部,另一助手握伤肢腕部)作对抗牵引,在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时,术者立于病人健侧,双手拇指贴紧肱骨头(多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧)。用力向后外上方推顶,此时,握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋,前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。

【注意事项】

1.脱位整复后立即顺正筋肉,使筋归原位,血流通畅。

2.固定 上臂保持内收、内旋位,屈肘六十度,用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前,并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁2周。固定期间,禁止肩关节外展、外旋活动。

3.功能锻炼 解除固定后,逐步加强肩关节的功能活动,同时进行按摩治疗,以促进其功能恢复。

4.配合药物治疗 初期可内服小活络丸,3日后改服强筋丸。解除固定后,可采用食醋热洗伤处,每日2次,每次十五分钟,1周为一个疗程。

二、肘关节脱位

肘关节脱位,常为后脱位,多见于青壮年,儿童与老年则少见。儿童肘部受伤后,常发生肱骨髁上骨折,应详细检查。

【解剖生理】

肘关节是肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节的总称。这三个关节共同包在一个关节囊内,系一绞链关节。关节囊的前壁和后壁薄而松弛,两侧增厚,分别形成桡侧副韧带和尺侧副韧带,桡骨头由环状韧带将其固定于尺骨上。肘关节的稳定,主要依靠肱尺关节的解剖关系。正常情况下,肘关节只能依靠肱脱尺和肱桡关节来完成其屈、伸活动,不允许侧方运动。因此,肘关节脱位也常发生在这两个关节。

肘部三点骨凸标志,是指肱骨内,外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时,肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线,称为肘直线;屈肘九十度时,此三点成为一个顶角向下的等腰三角形,因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时,肘三角无变化;肘关节脱位时,尺骨鹰嘴离开正常位置,肘三角随之发生改变。

肘关节前面,由于尺骨冠突比鹰嘴突短,加之前面仅有肱前肌附着,同时由于鹰嘴突甚为突出,可阻止肘关节向前移位,故肘关节后脱位的发生率较高。

【病因病理】

肘关节脱位,多由间接暴力所致。如跌倒时,肘关节过度后伸,手掌着地,鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝,在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用,使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂,在关节前方缺乏筋肉阻止阻止的情况下,肱骨下端向前移位,桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方,即形成临床上常见的附关节后脱位。

由于暴力作用的方向不同,尺、桡骨上端除向后移位外,有时还可向侧方移位,甚至可形成分叉状移位。侧方移位者多合并尺、桡侧副韧带撕裂或撕脱伤,有时可伴有尺骨冠突部骨折。肘关节前脱位,多伴有尺骨鹰嘴部骨折,但临床较少见。

【临床表现与诊断】

1.有典型外伤史。

2.伤后肘关节疼痛剧烈,肿胀明显,屈伸活动受限制。肘关节弹性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸状态,前臂紧贴胸腹前部,病人常用健手托扶伤肢前臂。

3.伤后肘后部膨大,鹰嘴突在肘后部特别隆起,而其顶部明显凹陷。有人形容,肘关节后脱位,肘部后凸,状如足跟。

4.肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满,可触及肱骨下端之滑车,前臂长度缩短,肘部周径明显增大。

5.严重的肘关节脱位,可伴有血管、神经损伤。

6.X线检查,正位及侧位片可明确脱位的类型及程度,并可提示有无合并骨折等。

【治疗】

整复前,先用拇指依次按压伤侧的天鼎、缺盆、中府、极泉穴各半分钟,其麻醉止痛作用,而后施整复手法。常用整复手法如下:

(1)膝顶拨伸屈肘法 病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。术者立于伤侧对面,用一手握伤肢上臂下端固定,另手握其前臂腕部,同时用一足踏在椅子上,膝部抵住肘窝部,握腕之手沿前臂纵轴用力拨伸牵引,并逐渐屈曲肘关节,后脱位即可整复。

(2)牵引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子,前臂平伸,掌心向上;一助手立于伤侧后方,双手握其上臂固定。术者立于伤侧前方,用一手从伤肢外侧握住肘部,拇指顶住肱骨下之滑车,食、中二指扣住尺骨鹰嘴,配合牵引做推拉动作;另手反掌(拇指在背侧,多指在掌侧)握住伤肢腕部,沿前臂纵轴与助手作对抗牵引,待肘关节松动时,握肘之手拇指用力向后上方推压肱骨下端,食中二指用力向下拉尺骨鹰嘴突,同时握腕之手将肘关节屈曲,后脱位即可整复。

(3)仰卧拨伸屈肘法 病人仰卧于硬板床上,伤肢上臂靠床边缘。术者立于伤侧,用一手五指分别捏住肱骨内、外上髁固定,另手握伤肢腕部背侧,在脱位后的屈肘位作对抗牵引,先整复侧方移位,然后在牵引下逐步屈曲肘关节,后脱位即可整复。此手法适用于术者手力较大,或身体瘦弱的病人。

(4)三人拨伸屈肘法 多适用于体质强壮的病人,以后脱位伴有向桡侧移位为例。病人正坐于靠背椅上,一助手固定于伤肢上臂,另一助手握其前臂远端,在前臂外旋姿势下作对抗拨伸动作。术者立于伤侧,一手固定前臂上端桡侧,另手固定肱骨下端尺侧,先坐挤压动作以纠正侧方移位;继之,在拨伸姿势下,术者双手改握肘部,双拇指推顶彼骨鹰嘴突向前,余指按压肱骨下端向后,同时令握腕之助手缓缓屈曲肘关节,后脱位即可整复。

以上四种方法,均可整复肘关节脱位,临证时应因人、因症选用。肘关节前脱位时,采用下列手法整复。

(5)拨伸推拉复位法 病人取坐位,置肘关节极度屈曲位进行。两个助手分别握住上臂近段与前臂远端,做对抗拨伸动作。术者立于伤侧,用一手向前牵拉上臂下端,另手向后推压尺桡骨近端,前脱位即可整复。术后,将伤肢固定于屈肘一百五十度位2到3周。

【注意事项】

1.选择以上手法,将脱位整复后,即应顺正肘部筋肉,疏通伤肢;屈肘九十度(后脱位),用小三角巾把前臂悬吊于胸前固定1到2周。严重脱位,手法整复后,功能位石膏固定3周,以利于关节囊的修复,无条件者应转骨科处理。

2.固定解除后,主动练习肘关节屈曲、伸展及前臂旋转活动,但严禁重力按摩或暴力的被动活动,以防止骨膜下血肿演变为骨化性肌炎,在功能锻炼的同时,可配合用热醋或中药熏洗伤处至愈。

三、小儿桡骨小头半脱位

小儿桡骨小头半脱位,又称小儿牵拉肘,多发生于4岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位,并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位,伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线拍片,亦不能显示关节的病变,故有肘关节假性脱位之称。6岁以后儿童,因桡骨小头发育,故不易发生半脱位。

【病因病理】

因幼儿桡骨小头发育尚不健全,桡骨小头与桡骨颈的直径几乎相等,有时桡骨头甚至还小于桡骨颈,关节囊与环状韧带比较松弛。当幼儿前臂被过度向上牵拉时(如穿衣、跌跤或上楼梯时,肘部在伸直位受到牵拉力的影响),则桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱,环状韧带被嵌夹在肱桡关节面之间,障碍桡骨小头回复原位,即形成桡骨小头半脱位。

【临床表现与诊断】

1.有被牵拉的损伤史,伤侧肘部疼痛,伤肘保持半屈曲,前臂处于内旋位。伤儿哭闹,不能屈肘、举臂,常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。

2.伤肘外侧部有压痛,但无肿胀和畸形(即便有肿胀,有很轻微,常不能触及),前臂不能外旋,肘关节被动屈、伸活动时,疼痛加重及伤儿哭闹。肩部及锁骨部均为正常。

3.若有明显外伤史者,应作X线检查,以排除桡骨头、桡骨颈及肱髁上骨折。

本病之诊断,结合病史、症状及体征,诊断不难。但须与肩前部筋肉滑脱或肩关节滑膜嵌夹所致的小儿上肢不能抬举进行鉴别。

【手法治疗】

牵引旋臂屈压法 家长抱伤儿于坐位,并固定其伤肢上臂。术者立其对面,一手握患儿伤肢肘部,拇指压住桡骨小头外侧稍前方,另手握伤肢腕部,稍用力牵引前臂并将其外旋、过伸,同时握肘之拇指向内后方轻压桡骨小头,握腕之手将肘关节屈曲至最大限度。继之,内旋前臂、伸直肘关节,半脱位即可整复。伤肘疼痛即刻消失,前臂可上举,手能握物。

【注意事项】

1.复位后,一般不须固定,可嘱家长在3日内避免牵拉患儿伤肢,以防止复发。

2.6岁以后儿童,因桡骨小头发育,不易发生半脱位,肘关节损伤,应注意有否肱骨髁上骨折或桡骨上端骨折。

3.整复手法宜轻缓柔和,牵引力不可过大、过猛。

四、腕月骨脱位

腕关节的腕骨中月骨易脱位,且以月骨向掌侧移位者最多见。

【病因病理】

月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形,近侧凸、远侧凹、呈月牙形;月骨位于屈肌肌腱的后方,伸肌肌腱的前方,上为桡骨下端内半面,下为头状骨近端,左、右为舟骨与三角骨(舟骨位于月骨桡侧,三角骨位于月骨尺侧)。当跌倒时,手掌先着地,腕部强烈背伸,月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位(即形成前脱位)。前脱位后,远侧的半月凹关节面移向掌侧,近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同,月骨脱位的程度和预后也有所差异。

【临床表现与诊断】

1.本病有典型的外伤史。

2.伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。

3.由于脱位之月骨压迫屈指肌腱,腕关节呈屈曲位,中指不能完全伸直。握拳时第3掌骨头明显凹陷,沿纵轴叩击该掌骨头,腕部有明显疼痛。

4.在腕骨掌面可触及脱位之月骨,其背侧正常月骨部位的凹陷加深,若正中神经受压,可引起掌面桡侧三个半手指麻木。

5.X线检查,正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形,月骨凸面转向头状骨,头状骨向近侧轻度移位;侧位片显示月骨移位于腕关节掌面,月骨的凹面向掌侧倾斜,凸面向背侧。

本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现,即可明确诊断。

【手法治疗】

施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴,各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻,而后施行下列手法使其复位。

背伸过屈推顶法 病人取坐位。术者立其伤侧前方,用一手固定其腕部,拇指顶住向掌侧移位的月骨远端,另手握拿拇指除外的其余四个手指,在牵引姿势下,将腕关节极度背伸,使桡骨下端和头状骨的间隙增宽,握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时,逐渐将腕关节过度掌屈,月骨脱位即可整复。

【注意事项】

1.月骨脱位经手法整复后,用塑形夹板或短臂石膏,将腕部固定于掌屈三十度到四十度位,1周后改为中立位;固定期间手指应做屈曲及伸直活动,2周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗,并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。

2.腕部舟状骨骨折有明显移位者,应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后,舟状骨移位有随之纠正。

3.注意局部保暖,3周内勿用冷水洗手。

五、掌指关节脱位

掌指关节脱位,以向掌侧移位者为最多,以第1和第2掌指关节脱位最常见。

【解剖生理】

每只手有五块掌骨,每块掌骨由底、体、头三部分组成。第1掌骨底的鞍状关节面与大多角骨之间形成鞍状关节,称为拇指腕掌关节,可使拇指作对掌活动;每一掌骨头与近指骨底构成掌指关节。另外,在第1、第2掌指关节的掌面常有一些零星的小籽骨,且勿认为是骨折片的移位。

【病因病理】

掌指关节脱位,多为伸暴力造成,常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸,掌指关节囊撕裂,掌骨头穿过关节囊的破口,经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下,指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小,掌骨头象扭扣一样被交锁在其中,造成复位困难。

【临床表现与诊断】

掌指关节脱位,伤处有明显的疼痛、肿胀与畸形,掌侧面凸起,指背塌陷,手指长度缩短,指关节呈屈曲状,功能活动丧失,掌指关节弹性固定于过伸位,可触及移位之骨端。

X线检查可提示脱位的掌骨头和指骨基底部的异常情况。

【手法治疗】

以第1掌指关节脱位为例。

拨伸扳按屈指法 病人取坐位,助手握伤肢腕部固定。术者立于病人对面,用一手拇、食二指捏住伤指末节指骨,顺势拨伸牵引,另手拇指顶住第1节指骨基底向掌侧推按,同时食指抵紧掌骨头掌面向背侧扳,拨与扳按手法同时进行,并逐渐将掌指关节屈曲,掌指关节脱位即可整复。

若复位困难,可能系因关节囊破口或屈指肌腱将掌骨头嵌住之故,遇此情况,不应强力拨伸扳按,可用轻柔手法摇摆晃动,解脱其嵌夹,再按照上法施术,脱位即可整复。

【注意事项】

1.复位后,将掌指关节用绷带包扎,固定于屈曲位2到3周;也可在手掌中放入纱布绷带一卷,手呈半握拳状,然后用胶布在外面于以固定即可。

2.固定去除后,用药物熏洗,并逐渐活动掌指关节至愈。

六、指间关节脱位

指间关节脱位颇为多见,各手指的近侧或远侧指间关节都可发生。指间关节是由指骨头与邻近指骨基底构成的关节。

【病因病理】

指间关节脱位,可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压,可造成关节囊撕裂或撕脱,指关节侧副韧带损伤,重者可造成韧带断裂,产生关节脱位,甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向,多是远节指骨的近端向背侧脱位,同时可向侧方偏移。

【临床表现与诊断】

伤后,指关节呈棱形肿胀、疼痛、屈伸受限制,弹性固定,畸形,局部压痛,被动活动时疼痛增剧。若侧副韧带断裂,则出现侧方活动。

X线检查可提示有否伴发指骨基底部撕脱性骨折。

【手法治疗】

指关节脱位的整复手法与掌指关节脱位的整复手法相同。主要是顺势牵开,推捏凸出的骨端回复原位,轻屈手指即可。脱位整复后,外敷消瘀退肿膏或用胶布固定1到2周,使损伤之组织愈合。固定解除后,用中药熏洗伤指并进行活动锻炼至愈。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学