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《中医伤科按摩学》【第十章】第四节 下肢关节脱位


一、髋关节脱位

【解剖生理】

髋关节为一典型的杵臼关节,是人体最稳定的关节,由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大,边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方,能容纳整个股骨头的三分之二左右。股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连,其前方有强大的髂股韧带,后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕,关节周围有丰富的肌肉群加固,使髋关节在结构上更加稳定。所以,非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固,但也存在着其结构上的缺陷,因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外,并缺乏韧带和肌肉的保护,因此,髋关节脱位常系股骨头向后移位,前脱位和中央型脱位则少见。

【病因病理】

髋关节脱位,多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向,可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者,称为前脱位;停留在该线后方者,称为后脱位;股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者,称为中央型脱位。

当髋关节屈曲九十度大腿内收位时,股骨头仅有一半在髋臼内,另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时,若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节,股骨颈被髋臼前内缘阻挡,形成杠杆的支点,可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时,下腰部或骶髂部突然被重物撞击;或在坐位时,膝前部受到暴力冲击,均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折,或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。

当髋关节因外力急剧过度外展时,大转子顶端与髋臼上缘接触,伤力再使肢体外旋,股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼,穿破关节囊的前方,移位于耻骨或闭孔部位,形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面,可挤压股动脉,导致血液循环障碍;若股骨头移位于闭孔前方,则可能压迫闭孔神经。

当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧,或髋关节轻度外展时,暴力沿股骨纵轴向上传导,股骨头撞击髋臼底部,可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内,而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。

【临床表现与诊断】

1.本病有典型外伤史,多发生于活动能力较强的青壮年男性。

脱位后,髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍,不能站立行走。根据脱位的方向不同,其临床症状、体征亦有明显差异。

(1)后脱位 1.伤后即感髋部疼痛,下肢功能丧失,仰卧困难;2.伤肢屈曲内收、内旋畸形,下肢缩短,膝落于健侧大腿上,足趾接触健足内侧缘;3.臀部明显隆起,可摸的脱位的股骨头;4.X线片可明确诊断,并可发现有无合并骨折。

(2)前脱位 1.伤肢较后脱为长,呈外展、外旋、屈曲畸形,膝部内翻、足外侧可接触床面,功能丧失,髋部肿痛;2.髋部外侧平坦,臀部凹陷,在腹股沟处可摸到股骨头;3.X线检查,可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。

(3)中央型脱位 1.股骨头移位轻者,仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍,无特殊肢体畸形;2.股骨头移位严重者,除有疼痛、肿胀表现外,可见伤肢外旋、短缩、大转子内移,功能丧失;3.若骨盆骨折,有血肿形成,伤侧下腹部压痛;肛门指检时,常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛;4.X线检查,可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤,常伴有盆腔内脏器损伤及休克,预后欠佳,应转外科手术处理。

根据典型的病史、症状、体征,结合X线片的提示,即可做出诊断。

【治疗】

常用复位方法如下:

(1)屈髋拨伸回旋法 病人仰卧位,助手用双手按压两侧髂前上棘部,以固定骨盆。术者面对病人,骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部,用双手托握其国窝部,以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引,使股骨头接近关节囊破口处,在拨伸的同时,将髋关节过度屈曲,微内收内旋,然后用力将髋关节外展外旋,伸直下肢,后脱位即可整复。

若此手法未能使其复位,可再用一助手,于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部,后脱位即可整复。

(2)下压推按复位法 病人俯卧于硬板床边缘,健肢伸直,伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部,一手握伤肢踝部,维持屈膝九十度位,另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟(起到拨伸牵引作用)。术者立于健侧,用双手拇指借机推按股骨头入臼,后脱位即可整复。

两下肢等长,髋部无畸形,说明复位成功。然后,用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉,以疏通伤肢气血。

(3)屈髋回旋脱扳法 病人仰卧位,助手甲立于健侧,双手按压两侧髂前上棘,以固定骨盆;助手乙一手握住伤肢踝部,另一肘关节屈曲,用肘弯托住伤肢国窝部,将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉,并微外展外旋髋关节,然后用力内旋、内收髋关节,伸直下肢。与此同时,术者立于伤侧,双手十指于大腿根部后侧交叉握紧,在助手乙将髋关节内收、内旋时,用力向后外方托扳,前脱位即可整复。

手法整复失败,髋臼或股骨头合并有较大骨折片者,应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。

【注意事项】

1.手法整复闭合性髋关节后脱位及前脱位,一般勿需麻醉。若整复困难,可先作麻醉,而后再施整复手法。

2.髋关节脱位整复后,一般不采取外固定,但前脱位应避免外展、外旋活动,后脱位应避免内收、内旋活动,并卧床休息2到3周,其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。3周后可用健肢负重加拐行走,6周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位,手法整复后稳定性较差,应注意预防复发。

3.为促进局部瘀血迅速吸收,早期可内服中药;2到3 周后可外用中药熏洗患处,并内服健步虎潜丸,以促使功能恢复。

(1)早期内服药

组成 泽兰叶9克、当归9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黄9克、延胡索9克、乌药6克、红花3克、甘草3克。

用法 上药水煎内服,每日1剂。

(2)外用熏洗药

组成 落得打十二克、仙灵脾9克、独活9克、桑寄生9克、桂枝9克、当归9克、伸筋草9克、透骨草9克、红花5克。

用法 上药水煎后,熏洗局部。

二、小儿髋关节半脱位

本病为临床上常见的小儿髋关节损伤。5岁以下幼儿,股骨头发育死尚不健全,关节囊也比较松弛。所以,易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节,或自高处往下跳单足着地而致伤。

【临床表现与诊断】

1.本病有明显外伤史,多见于学龄前男性儿童。

2.伤侧髋关节肿胀、疼痛,可沿大腿内侧向膝部放散。

3.伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位,走路多以足尖着地、跛行;髋关节伸直受限制,卧床休息无任何症状。

4.检查 伤儿仰卧位,被动屈膝屈髋时,疼痛显著,髋关节可触及股骨头位置不正常,或在大转子内下方触及筋肉异常,有皱褶,或沿大腿纵轴方向触及条索状韧带剥离,压痛明显。

5.X线检查 常可显示股骨头位置不正。 

【手法治疗】

牵引过屈提旋法 伤儿取仰卧位,助手用双手分别插入伤儿两腋下。术者立于伤侧,双手呈前后位握住伤肢小腿部,与助手作对抗牵引。继之,强屈髋、膝关节至最大限度,而后将髋膝关节放于九十度屈曲位向上提牵,在牵引下外旋、外展、伸直髋关节,半脱位即可整复,症状消失,行走如带。

若系髋关节周围筋肉不正,应加用“旋髋理筋舒顺法”处理。手法操作如下:

伤儿仰卧位。术者立于伤侧,将伤肢小腿夹于腋下,一手托住国窝部下方,屈伸、环转髋关节;同时,另手食、中指触摸股骨大转子及关节囊,借髋关节内收内旋、外展、外旋之力,可在转子窝处触及筋肉不正或有皱褶。摸清楚后按原位推正,再由近端向远端按压3到5遍,症状多立即消失,行走如常。

【注意事项】

1.手法治疗后,应嘱伤儿3日内不要强力活动髋关节。

2.若病程较长,触诊无阳性发现者,应作X线检查,以排除股骨头无菌性坏死(多见于6到8岁儿童)、髋关节结核、化脓性髋关节炎等。

三、膝关节脱位

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。关节周围和关节内有坚强的韧带和肌肉保护,故结构比较稳定,一般不易发生脱位,只有在受到强大外力时才会发生。

【病因病理】

膝关节脱位,多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同,胫骨上端向前、向后或向侧方移位,其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时,不但关节囊发生破裂,关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂,有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂,国窝部的神经、血管也可能受挤压或撕裂,膝关节内可有明显的积液。

【临床表现与诊断】

伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀明显、功能丧失,多有不同程度的畸形。然而,胫骨平台与股骨髁之间不易发生交锁,脱位后常可自行复位而没有畸形。膝关节脱位,多合并严重的筋肉组织损伤,关节腔内及其周围积血较多。合并十字韧带断裂时,抽屉试验阳性;合并内侧或外侧副韧带断裂时,侧向运动试验阳性。同时还应注意有无并发血管、神经损伤。

X线检查,有助于本病之诊断。

【手法治疗】

牵引提压复位法 病人取仰卧位,助手甲用双手固定伤肢大腿下段,助手乙手握伤肢踝部及小腿,保持膝关节半屈、伸位作对抗牵引。术者立于伤侧,用双手按脱位的相反方向提拉、按压股骨下端与胫骨上端,如有复位感,畸形消失,即表明已复位。复位后,缓慢的伸、屈膝关节数次,再在屈膝位内收、外展活动小腿,以顺正移位的半月板及卷缩的关节囊。然后,用注射器抽尽关节内的积液或积血。

【注意事项】

1.复位过程中,应注意保护国窝部的神经、血管、严禁暴力牵拉。

2.固定 无血运障碍者,可采用夹板固定膝关节于一百五十度到一百六十五度位6到8周。有血运障碍征象者,应采用小重量牵引,暴露伤肢以便观察,直至血运稳定才可改用夹板固定。伤后6到8小时血运情况仍无改善者,应及时转外科进行血管探查,并作相应的处理。

3.药物治疗 早期宜加强活血祛瘀,舒筋活络,以促进关节内积液的吸收,可用桃红四物汤加减;中期与后期的治疗与其它部位关节脱位相同。

4.功能锻炼 在固定期间,要嘱病人充分的作股四头肌、髋关节和髁关节的主动活动。6周后,在保持固定姿势下作扶拐不负重的步行锻炼。解除固定后,练习膝关节的屈曲及伸直活动;待股四脱肌肌力恢复,在膝关节屈伸活动较稳定的情况下,才能伤肢重行走。若膝关节不稳定,过早负重行走,则滑膜挹被损伤,并可发生创伤性关节炎。其治疗方法,是加强股四头肌的功能活动,并装备护膝或支架护伤肢。

四、跖趾关节脱位

跖趾关节脱位与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见,多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗,故用足前部踢东西时则首先着力,外力直接砸压,易首先伤及。

跖趾关节脱位,多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者,跖骨与跖骨相垂直,外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲。其它方向的脱位则罕见,应拍X线片观察是否有骨折,以协助诊断。

【手法治疗】

牵引推扳屈跖法 病人取仰卧位,一助手握伤肢小腿下端固定。术者立于伤侧,用一布带将趾端套住(因足趾末节短小,徒手牵引不牢固),顺近节趾骨的纵轴方向牵拉,另手拇指顶住趾骨基底部向足肩方向推按,同时用食、中指扣住跖骨远端向背侧扳;牵拉与推、扳手法协同进行,逐渐将跖趾关节屈曲,脱位即可整复。

【注意事项】

复位后,用拇指推理该部筋肉组织,用绷带缠绕数层,再用一块瓦形硬壳纸扣于跖趾关节处,外用绷带包扎,固定2到3周。

解除固定后,用中药熏洗局部,并进行手法按摩和功能锻炼至愈。


分类:中医典籍书名:中医伤科按摩学